Carte de remplacement - NIP optionnel

Santé, Aînés et Soins de longue durée Manitoba

Demandez votre carte de santé numérique du Manitoba ou remplacez une carte plastique existante

Cette demande de carte de remplacement donnera lieu à l’émission de votre nouvelle carte de santé individuelle plastifiée du Manitoba.

Les cartes de santé familiales ne sont plus imprimées, mais les cartes existantes restent valides.

⛔ Veuillez confirmer que les informations de votre carte santé sont à jour

Vous êtes-vous assuré que les informations de votre carte de santé actuelle sont à jour? Cela inclut tout changement de statut tel que:

Mariage, Séparation légale, Divorce
Naissance, Adoption
Changment du Nom

Oui Non

Note: To request a digital health card, please sign in to your account.

Personne titulaire de la carte

Numero d'immatriculation (six-chiffres alphanumériques)

Numéro d’identification personnel (NIP - neuf chiffres)

Numéro de téléphone principal

Adresse de courriel

Veuillez saisir l'adresse courriel que vous avez utilisée lors de vos précédentes demandes. Si vous souhaitez la modifier, veuillez effectuer une demande de mise à jour de votre adresse courriel.

Pouvons-nous communiquer avec vous à cette adresse de courriel?

Prénom officiel

Avez-vous un deuxième prénom?

Deuxième prénom officiel

Nom de famille officiel

Date de naissance

Sélectionnez l'anglais ou le français comme langue officielle du demandeur

Adresse actuelle

Adresse municipale (ou numéro de boîte postale)

Ville

Province

Code postal

Est-ce que votre adresse postale est la même que l’adresse actuelle?

Adresse postale

Adresse municipale (ou numéro de boîte postale)

Ville

Province

Code postal

Motif de la demande

Indiquez le motif de votre demande

Faites-vous un changement d’adresse?

Adresse municipale (ou numéro de boîte postale)

Ville

Province

Code postal

Est-ce que la nouvelle adresse postale est la même que la nouvelle adresse résidentielle?

Adresse municipale (ou numéro de boîte postale)

Ville

Province

Code postal

Formulaire rempli par

Prénom officiel

Nom de famille officiel

Lien de parenté avec le demandeur

Nom de la direction

Indiquez votre lien avec le demandeur

J’atteste que les renseignements fournis dans cette demande sont véridiques. L’article 42 de la Loi sur l’assurance-maladie prévoit une amende pouvant aller jusqu’à 5 000 $ pour toute personne déclarée coupable d’avoir fourni des renseignements faux ou trompeurs.

Form Language

Générer une nouvelle image Lire le code audio

Entrer le code à partir de l'image