1. Ajout d’un conjoint ou d’une conjointe
2. Documents justificatifs

Personne titulaire de la carte

Numero d'immatriculation (six-chiffres alphanumériques)
Numéro d’identification personnel (NIP - neuf chiffres)
Numéro de téléphone principal
Adresse de courriel
Pouvons-nous communiquer avec vous à cette adresse de courriel? Oui Non
Prénom officiel
Deuxième prénom officiel
Nom de famille officiel
Veuillez choisir une réponse Homme Femme Transgenre, non-binaire ou diversité de genre
Date de naissance
Sélectionnez l'anglais ou le français comme langue officielle du demandeur Anglais Français

Adresse actuelle

No d’appartement ou d’unité
Adresse municipale (ou numéro de boîte postale)
Ville
Province Alabama Alaska Alberta American Samoa Arizona Arkansas British Columbia California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Guam Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Manitoba Marshall Islands Maryland Massachusetts Michigan Micronesia Minnesota Minor Outlying Islands Mississippi Missouri Montana N/A Nebraska Nevada New Brunswick New Hampshire New Jersey New Mexico New York Newfoundland and Labrador North Carolina North Dakota North Mariana Islands Northwest Territories Nova Scotia Nunavut Ohio Oklahoma Ontario Oregon Palau Pennsylvania Prince Edward Island Puerto Rico Quebec Rhode Island Saskatchewan South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virgin Islands Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming Yukon
Code postal
Est-ce que votre adresse postale est la même que l’adresse actuelle? Oui Non

Adresse postale

No d’appartement ou d’unité
Adresse municipale (ou numéro de boîte postale)
Ville
Province Alabama Alaska Alberta American Samoa Arizona Arkansas British Columbia California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Guam Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Manitoba Marshall Islands Maryland Massachusetts Michigan Micronesia Minnesota Minor Outlying Islands Mississippi Missouri Montana N/A Nebraska Nevada New Brunswick New Hampshire New Jersey New Mexico New York Newfoundland and Labrador North Carolina North Dakota North Mariana Islands Northwest Territories Nova Scotia Nunavut Ohio Oklahoma Ontario Oregon Palau Pennsylvania Prince Edward Island Puerto Rico Quebec Rhode Island Saskatchewan South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virgin Islands Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming Yukon
Code postal

Ajout d’un conjoint ou d’une conjointe

Prénom officiel
Deuxième prénom officiel
Nom de famille officiel
Date de naissance
Date du mariage
Est-ce que votre conjoint ou conjointe a une carte de santé du Manitoba? Oui Non
Veuillez choisir une réponse: Homme Femme Transgenre, non-binaire ou diversité de genre
Specify sex
Numéro d’identification personnel (NIP - neuf chiffres)
Date d’arrivée
Pays de résidence précédent Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia (Republic of) Bosnia-Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory British Virgin Islands Brunei Darussalam Bulgaria (Republic of ) Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China, People’s Republic of Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo (Democratic Republic of) Congo (Republic of) Cook Islands Costa Rica Côte d’Ivoire Croatia Cuba (Republic of) Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faröe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana (Republic of) Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Holy See (Vatican City State) Honduras (Republic of) Hong Kong Hungary (Republic of) Iceland India Indonesia Iran (Islamic Republic of) Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Kuwait Kyrgyzstan Lao, People's Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya (Socialist People's) Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia, Federal States of Minor Outlying Islands Moldova Monaco Mongolia Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Island Norfolk Island North Korea (Democratic People's Republic of Korea) Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestinian, Territory, Occupied Panama (Republic of) Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Islands Poland (Republic of) Portugal Puerto Rico Qatar Republic of Macedonia Reunion Island Romania Russian Federation Rwanda Saint Christopher (Saint Kitts) and Nevis Saint Lucia Saint Vincent and the Grenadines Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia and Montenegro Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and South Sandwich Islands South Korea (Republic of Korea Spain Sri Lanka St. Helena St. Pierre and Miquelon Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan Tajikistan Tanzania (United Republic of) Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States of America Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela (Bolivarian Republic of) Viet Nam Virgin Islands (U.S.A.) Wallis and Futuna Islands Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe
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Type de carte

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