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Santé, Aînés et Soins de longue durée Manitoba

Changement de nom

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Documents à l’appui

Personne titulaire de la carte

Numero d'immatriculation (six-chiffres alphanumériques)

Numéro d’identification personnel (NIP - neuf chiffres)

Numéro de téléphone principal

Adresse de courriel

Pouvons-nous communiquer avec vous à cette adresse de courriel?

Prénom officiel

Deuxième prénom officiel

Nom de famille officiel

Sexe

Date de naissance

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Adresse actuelle

No d’appartement ou d’unité

Adresse municipale (ou numéro de boîte postale)

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Est-ce que votre adresse postale est la même que votre adresse actuelle?

Adresse postale

No d’appartement ou d’unité

Adresse municipale (ou numéro de boîte postale)

Ville

Province

Code postal

Changement de nom (comment votre ou vos nouveaux noms officiels devraient figurer sur la carte de santé du Manitoba)

Prénom officiel

Deuxième prénom officiel

Nom de famille officiel

Aurez-vous besoin d’un changement d’adresse?

Nouvelle adresse résidentielle

No d’appartement ou d’unité

Adresse municipale (ou numéro de boîte postale)

Ville

Province

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Est-ce que la nouvelle adresse postale est la même que la nouvelle adresse résidentielle?

Nouvelle adresse postale

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